Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam Deelnemer(ster) *VoornaamAchternaamGeboortedatum * Geslacht *ManVrouwVoor welke Week? *VOLZET !! Week3 – 1 t/m 5 Jul1 2024Week4 – 8 t/m 12 Juli 2024Week5 – 15 t/m 19 Juli 2024Week6 – 29 Juli t/m 2 Aug. 2024Week7 – 5 t/m 9 Aug. 2024Week8 – 18 Okt. t/m 1 Nov. 2024Heeft reeds verzekering bij Paardensport Vlaanderen *Janee; ik ben akkoord om de verplichte dagverzekering (4euro/dag) te onderschrijven.Licentienr (indien gekend):Ouder/Verzorger (tevens contactpersoon) *VoornaamAchternaamOuder/Verzorger Email adres *Ouder/Verzorger Telefoonnr. *Naam Huisarts *Telefoonnr. Huisarts *Bijkomende inlichtingen (allergieën, medicijngebruik, of algemene opmerkingen…)ik ben akkoord met volgende voorafbetaling (IBAN BE29 7360 7062 5764, BIC KREDBEBB; Ovv <naam> <datum kamp>) *Inschrijfgeld – 50,00 €Het restant uiterlijk op de eerste dag van aanvang te voldoen *akkoordPermissie & overeenkomst *Gelezen en goedgekeurdIk verklaar voor echt de wettelijke vertegenwoordiger te zijn van bovengenoemde kandidaat(e) en dat alle verstrekte informatie correct is. Ik geef toestemming om Kandidaat(e) te laten deelnemen aan de activiteiten gedurende de periode zoals aangeduid. Verzenden
