Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam Deelnemer(ster) *VoornaamAchternaamGeboortedatum * Geslacht *ManVrouwWenst U een fiscaal attest?jaRijksregisternr. Kind (indien U een fiscaal attest kinderopvang wenst)Voor welke Week? *Week15 – 7 t/m 11 Aprilweek 15 – 14 t/m 18 Aprilweek 27 -1 t/m 4 Juli (4 dagen)week 28 – 7 t/m 11 Juliweek 27 – 14 t/m 18 Juliweek 31 – 28 juli t/m 1 Augustusweek32 – 4 t/m 8 Augustusweek 44 – 27 t/m 31 OktoberHeeft reeds verzekering bij Paardensport Vlaanderen *Janee; ik ben akkoord om de verplichte dagverzekering (4euro/dag) te onderschrijven.Licentienr (indien gekend):Ouder/Verzorger (tevens contactpersoon) *VoornaamAchternaamOuder/Verzorger Email adres *Ouder/Verzorger Telefoonnr. *Rijksregisternr. Ouder/verzorger (indien U een fiscaal attest kinderopvang wenst)AdresAdres regel 1StadStaat / Provincie / RegioPostcodeNaam Huisarts *Telefoonnr. Huisarts *Bijkomende inlichtingen (allergieën, medicijngebruik, of algemene opmerkingen…)ik ben akkoord met volgende voorafbetaling (IBAN BE29 7360 7062 5764, BIC KREDBEBB; Ovv <naam> <datum kamp>) *Inschrijfgeld – 50,00 €Het restant ad. 180 Euro uiterlijk op de eerste dag van aanvang te voldoen *akkoordHet restant ad. 200 Euro uiterlijk op de eerste dag van aanvang te voldoen *akkoordPermissie & overeenkomst *Gelezen en goedgekeurdIk verklaar voor echt de wettelijke vertegenwoordiger te zijn van bovengenoemde kandidaat(e) en dat alle verstrekte informatie correct is. Ik geef toestemming om Kandidaat(e) te laten deelnemen aan de activiteiten gedurende de periode zoals aangeduid. Verzenden
